Ventilační pomocné ovládání

Úvod

Mechanická ventilace je záchranná procedura, která se často provádí, když pacienti vyžadují respirační podporu [1]. Režim Assist-Control (AC) je jednou z nejčastějších metod mechanické ventilace na jednotce intenzivní péče [2]. AC ventilace je objemově cyklovaný režim ventilace. Funguje tak, že nastavíte pevný dechový objem (VT), který bude ventilátor dodávat v nastavených časových intervalech nebo kdy pacient zahájí dech.
VT dodávaná ventilátorem v AC bude vždy stejná bez ohledu na poddajnost, nebo tlak v plicích. Je-li ve ventilátoru zvolen režim střídavého proudu, lze rychle změnit čtyři parametry: Přílivový objem (VT): Toto je nastavené množství objemu, které bude vydáno s každým dechem. Změnou VT se zase změní minutová ventilace (VT x RR); zvýšení minutové ventilace povede ke snížení oxidu uhličitého (CO2), ze stejného důvodu snížení KT povede ke snížení minutové ventilace a ke zvýšení krevního CO2 pacienta.
Respirační frekvence (RR): Toto je nastavená rychlost pro vydechování za minutu (bpm). Například, pokud je nastavená rychlost 15, pak je dodávka 15 bpm nebo 1 dech každé 4 sekundy. Toto se nazývá řízení spouštěné časem. U střídavého proudu může být tato nastavená rychlost pacientem převrácena, což znamená, že pokud pacient vdechne, ventilátor zjistí pokles tlaku a vydá tento dech, i když pacient dýchá nad nastavenou rychlost. Například, pokud pacient dýchá rychlostí 20 úderů za minutu a ventilátor je nastaven na 15 úderů za minutu, ventilátor ho bude sledovat a vydá 20 úderů za minutu (vždy pokaždé, když pacient zahájí dech).
Tomu se říká dech vyvolaný pacientem. Ventilátor vydá dech na nastavený RR, pokud ho pacient nespustí rychleji. Stejně jako u KT bude zvyšování RR zvyšovat minutovou ventilaci a snižovat krevní CO2 pacienta. Výzva k tomu je, že zvyšováním RR se zvyšuje také mrtvý prostor, takže zvyšování RR nemusí být při zlepšování ventilace tak efektivní jako zvyšování KT. Ventilátor v režimu AC je naprogramován tak, aby snímal změny tlaku v systému, když pacient zahájí dech.
Když se membrána stahuje, intratorakální tlak se stává negativnějším. Podtlak je přenášen do dýchacích cest a poté do hadičky ventilátoru, kde senzory detekují změnu tlaku a vydávají dech do nastaveného přílivového objemu. Množství podtlaku potřebného ke spuštění dechu se nazývá spouštěcí citlivost a je obvykle nastavena respiračním terapeutem. Frakce inspirovaného kyslíku (FiO2): Jedná se o procento kyslíku ve směsi vzduchu, který je dodáván ventilátorem během každého respiračního cyklu. Zvýšení FiO2 zvýší saturaci kyslíkem u pacienta.
Pozitivní konec expiračního tlaku (PEEP): Pozitivní tlak, který zůstane v systému na konci respiračního cyklu (konec expirace), je PEEP. Stejně jako u FiO2 lze PEEP použít ke zvýšení oxygenace. Podle Henryho zákona víme, že rozpustnost plynu v kapalině je přímo úměrná tlaku tohoto plynu nad povrchem roztoku. To platí pro mechanické větrání tím, že zvýšení PEEP zvýší tlak v systému.
To zvyšuje rozpustnost kyslíku a jeho schopnost procházet alveolokapilární membránou a zvyšuje obsah kyslíku v krvi. PEEP lze také použít ke zlepšení nesouladu ventilace-perfuze otevřením nebo „splinting“ dýchacích cest ke zlepšení ventilace v celém systému. Kromě těchto čtyř hlavních parametrů lze také upravit způsob větrání.
Pro každé nastavení, bez ohledu na rychlost a objem, bude dech pacientovi vždy dodán stejným způsobem. Ventilátor umožňuje změnu průtoku;tok může být konstantní prostřednictvím inhalace (čtvercový tvar vlny) nebo zpomalení, jakmile je vydáván dech (tvar průběhu rampy).
1. Čtvercový tvar vlny umožní rychlejší doručení inspirace, zkrácení inspiračního času a zvýšení expiračního času. To může být užitečné pro pacienty s astmatem nebo chronickým obstrukčním plicním onemocněním nebo v případech zvýšeného RR, aby se zabránilo auto-PEEP a poskytl dostatek času na výdech.
2. Vlnová křivka rampy sníží průtok s rostoucím dodaným objemem. To je obvykle pro pacienta pohodlnější a umožňuje lepší distribuci objemu a vyrovnávání u pacientů s heterogenními plicemi, jako je ARDS.
Rychlost, jíž je tento tok dodáván, může být také regulována nastavením inspiračních a expiračních časů [3]. To lze upravit pro pohodlí pacienta nebo pro zabránění auto-PEEP. Po ukončení inspirace se otevře výdechový ventil ventilátoru a vzduch se nechá vytéct, dokud tlak v systému nedosáhne PEEP.

Funkce

Problémy

Klinický význam

• Zvýšené pohodlí pacienta díky schopnosti vyvolat dechy podle potřeby.
• Hladiny CO2 pacienta řízené operátorem umožňují snadné korekce na respirační acidózu / alkalózu.
• Nízké pracovní dýchání pro pacienta.

Nevýhody režimu AC

• Systém je objemově cyklován a barotrauma je problémem v ztuhlých plicích. Tomu by mělo předcházet rutinní sledování tlaku.
• Pokud je pacient tachypneický nebo pokud není dostatek času na výdech, může se u pacienta rozvinout dech a auto-PEEP. V tomto procesu se ne každý objem vydechuje při každém dechu, což zvyšuje množství vzduchu v plicích pacienta a intrathorakální tlak. To může vést k hypotenzi v důsledku sníženého žilního výnosu. Řešením je odpojení pacienta od ventilátoru, aby byl dostatek času na úplné vydechnutí, a poté opětovné nastavení.
• Protože pacient může zahájit dechy, může hyperventilace vést k respirační alkalóze. To lze vyřešit zajištěním dobré sedace.

Jiné problémy

Nové režimy ventilátoru jsou navrženy ke zlepšení některých nedostatků střídavého proudu.
NAVA (neurálně nastavený asistenční ventilátor): V tomto režimu senzory v bránici měří načasování a intenzitu dýchacího úsilí pacienta a spojují jej s časováním a intenzitou asistenčního ventilátoru, čímž zabraňují barotraumatice a zajišťují splnění požadavků na ventilátor [7] [ 8] [5]. ASV (Adaptivní podpůrná ventilace): Tento režim automaticky upravuje inspirační tlak a rychlost dýchání s minimální prací na straně pacienta, aby bylo zajištěno dosažení cílové minutové ventilace [9]. APRV (Airwarová tlaková uvolňovací ventilace): Tento tlakově cyklovaný režim ventilace poskytuje nepřetržitý nastavený tlak po stanovenou dobu a poté „uvolňuje“, což poskytuje čas pro plicní deflaci po kratší dobu. Teoreticky to udržuje alveolskou inflaci, aby se zabránilo alveolárnímu poškození.
Tyto a další metody jsou v současné době studovány jako alternativní způsoby mechanické ventilace, ale žádná z nich neprokázala jasnou nadřazenost nad ostatními.

Zvyšování výsledků zdravotnického týmu