Nezávislá plicní ventilace (ILV) na JIP

V posledních letech došlo ke ztrátě zájmu o nezávislou plicní ventilaci (ILV). Důvodem může být neznalost techniky, nedostatek pokynů nebo dokonce publikací. Na druhé straně se potýkáme s lepší dostupností mimotělních okysličovacích modalit, jako je veno-venózní mimotělní okysličovací membrána (VV ECMO) a mimosoudní odstranění CO2 (ECO2R).

U ILV se používají speciálně konstruované dvojité endotracheální zkumavky (DLET), které umožňují oddělenou plicní ventilaci pomocí 2 ventilátorů. Ačkoli je anesteziologovi dobře známa jediná lumenová ventilace, její použití společně, použití ICV je zřídka používáno na JIP. ILV může nabídnout cennou záchrannou terapii pro refrakterní hypoxémii u pacientů s převážně jednostranným poškozením plic, zejména v centrech mimo ECMO nebo jako můstek k definitivní terapii (ECMO, chirurgický zákrok, embolizace bronchiální tepny atd.).

Je ukázáno, že ILV zlepšuje provzdušňování, okysličování a odstraňování CO2 u pacientů s převládajícím jednostranným poškozením plic a také snižuje

intrapulmonální zkrat a eliminuje nehomogenitu během mechanické ventilace (MV). Ochranný MV se 6 ml / kg ideální tělesné hmoty (IBM) nevyhnutelně povede k nadměrné distenzi a hyperventilaci obětí bez poškození, čímž se poraněné plíce nedostanou do příliš velké vzdálenosti nebo se zhroutí. Fenomén pendelluftů byl zaznamenán u převážně jednostranného plicního onemocnění / zranění v důsledku rozdílů v časových konstantách v plicích.

Bohužel chybí vícero centrálních studií o používání ILV. Při jeho používání se spoléháme na vzácné množství důkazů z observačních dat a sérií případů z literatury založených na literatuře, uplatňování fyziologických principů a dodržování ochranných ventilací.

Pro ILV se používá speciálně navržený DLET z měkkého plastu nebo silikonu. Některé mají speciální háček (Carlen’s DLET) umožňující polohování a zajištění jeho pozice ( obrázek 1 ).

Zatímco DLET na levé straně může být úspěšně použit ve většině případů, na pravé straně jsou za určitých okolností nenahraditelné (nádor vyžadující resekci rukávu, aneorismus hrudní aorty, pulmonektomie vlevo). Na ICU může být většina pacientů vyžadujících ILV adekvátně ventilována pomocí levostranného DLET.

Ačkoli DLETs mají větší průměr, oddělené lumeny jsou menší ve srovnání s jednoduchým lumenem ET a bezprostředně vedou ke zvýšené rezistenci (tabulka 2). Vylučování sekrece prostřednictvím DLET je ohroženo kvůli různým faktorům.

Protože trubice je umístěna distálně, je přítomna zmenšující se mukociliární klearance. Rutinně používané aspirační katétry jsou příliš krátké na to, aby prošly celou cestou DLET do hlavní průdušky. Doporučuje se odstranění sekrece bronchoskopem. Zvláštní pozornost musí být věnována zajištění dostatečné teploty a vlhkosti ventilačního plynu. Vždy by se mělo používat aktivní zvlhčování namísto filtrů HME. Tlak manžety musí být udržován pod 25 cm H2O. Častá měření použitím manometru by mělo být provedeno v každém kole.

To vyžaduje další výcvik, musí být věnována pozornost přiměřené konečné rotaci trubice. Cílem je oddělení levých a pravých distálních dýchacích cest, takže proximální lumen by se měl otevírat do průdušnice, zatímco je vzdálen od vybrané průdušky (obrázek 2).K usnadnění intubace pomocí DLET je k dispozici speciálně navržený Airtraq. V případě reintubace lze použít bougies.

Adekvátní umístění DLET na JIP by mělo být vždy potvrzeno bronchoskopicky, protože auskultace pro zvuky dechu nebo rentgen může být zavádějící až ve 40% případů. Jsou zapotřebí dětské nebo speciálně navržené tenké bronchoskopy.

Po potvrzení polohy DLET lze zahájit nezvolenou ventilaci přes oba lumeny nebo oddělenou ventilaci. Pokud je požadována samostatná ventilace (tj. Během procesu odstavení), DLET by měl být připojen k ventilátoru přes konektor a distální (bronchiální) manžeta vypuštěna. V případě ILV jsou k samostatným lumenům DLET s nafouknutými manžetami DLET připojeny 2 samostatné ventilátory (obrázek 3).

Ventilátory mohou být synchronizovány. V tomto případě je frekvence stejná, zatímco FiO2, Vt a PEEP se mění, nebo může být synchronizována tam, kde se mění všechny parametry ventilátoru. Pro synchronizaci používají některé ventilátory speciální

spojovací kabely zavádějící koncept ventilátoru „master“ a „slave“ (například Dräger). Hlavní ventilátor automaticky synchronizuje podřízený ventilátor. Za zmínku stojí, že v tomto klinickém prostředí by oba ventilátory měly být stejného typu. Ventilátory jiných společností (Medtronic, Heinen + Löwenstein) lze synchronizovat současným stisknutím tlačítka „ruční inspirace“.V případě asynchronního ILV lze zvolit jakýkoli 2 ventilátor nebo režim ventilace.

Primárním cílem ILV je zlepšení okysličení při prevenci (dalšího) plicního poškození plic (VALI). Sekundárním cílem je pokusit se zabránit bilaterálnímu šíření jednostranného onemocnění (bronchiální drenážní plicní absces nebo tuberkulóza, jednostranné krvácení). ěkteří intenzivisté obhajují synchronizaci, zatímco jiní tvrdí, že ventilační nastavení by mělo být individualizováno podle konkrétní plicní strany a základního stavu. V našem centru se uplatňuje individualizovaný přístup k ILV.

Podle vzácné literatury synchronizace dat neovlivňuje hemodynamiku ani oxygenaci. Kromě toho s ohledem na patofyziologii jednostranné synchronizace poškození plic nedává velký smysl.

Neexistuje obecná shoda o tom, který režim ventilace (řízený, asistovaný spontánně) nebo typ ob dechu (objem vs. tlak), který se má použít. V našem režimu ICU se používá Bi-Level, PEEP a FiO2 jsou vybírány podle ARDSnet / Berlin Doporučení ARDS pro definici, zatímco je udržovaná pod 30 cm H2O a respirační rychlost (RR) je nastavena tak, aby optimalizovala odstraňování CO2 při udržování pH> 7.10. Obvykle se RR udržuje pod 28 dechy za minutu s poměrem inspirace k expiraci (I: E) <1: 1. Vt v nezraněných plicích by měl být udržován v rozmezí 3 – 4 ml / kg IBW, zatímco v poškozených plicích je Vt nejprve nastaven na 2 ml / kg IBW a poté titrováno podle toho, aby nepřesahovalo 30 μl H2O. Dýchací frekvence v nemocných plicích je nastavena na 10 / min, I: E je nastavena

do> 2: 1, pracovní tlak (pplato – PEEP) do <15 cm H2O (tabulka 3). Na

čas, nejsou k dispozici žádné údaje o transpulmonální tlakové ventilaci pomocí jícnového katétru.

Doporučuje se náborový manévr, pokud není přítomna broncho-pleurální píštěl nebo nedotčený pneumotorax. Někteří autoři používají tlakovou podporu ventilace (PSV) s PEEP v poraněných plicích. Opět neexistují žádné vysoce kvalitní údaje o subjektu.

Hluboká sedace (RASS -5) s analgézií a v případě těžké ARDS je nutná 48hodinová studie ochrnutí s cis-atracuriem. Může být použita také sedace těkavých látek pomocí Anaconda a propofol. Důrazně nedoporučujeme použití benzodiazepinů, protože mají dlouhodobý účinek v důsledku akumulace a tvorby aktivního metabolitu. Za zmínku stojí, že benzodiazepiny mají silný příčinný účinek na vývoj deliria. Vzhledem k příznivým farmakokinetickým vlastnostem doporučujeme sufentanyl nebo remifentanyl jako analgetikum. Použití morfinu by nemělo být bráněno kvůli dlouhým polovičním živým a aktivním metabolitům.

V případě ventilátoru by měl být nastaven tak, aby minimalizoval únik vzduchu. Obecně platí, že je třeba se vyvarovat dalšího VALI. Ventilace pro regulaci hlasitosti v poškozených plicích je preferována před režimy regulace tlaku s nastavením PEEP a Vt tak, aby se minimalizovalo úniky vzduchu. Pokud je BPF umístěn distálně v dýchacích cestách, může se zvýšením maximálního inspiračního průtoku (might) snížit únik, protože se sníží také inspirační čas. V případě proximálního BPF však zvýšení Ṽ zvyšuje špičkový tlak v dýchacích cestách, a tím zvyšuje proximální netěsnosti. Je třeba poznamenat, že v tlakových režimech je průtok nastavovacím parametrem bez obsluhy.

U ILV je popsáno mnoho komplikací, od intubace po dislokaci (tabulka 4). Zvláštní představou je dislokace trubice. Je dobře známo, že pohyb hlavy a krku u pacientů intubovaných jednoduchým lumenem ET posunuje ET v rozmezí 2 – 3 cm. Stejný rozsah pohybu je dostačující k tomu, aby se trubice distálně uvolnila do hlavní průdušnice nebo aby se posunula proximálně do průdušnice. V obou případech nebude ILV možné.

Mělo by být prováděno denní hodnocení, zda pokračovat v ILV, odstavit patent z ILV a zahájit konvenční ventilaci nebo zvýšit podporu s upgradem na VV ECMO. Pozornost by měla být věnována včasnému rozpoznání selhání ILV a upgrade na ECMO by měl být neprodleně proveden, pokud neexistují absolutní kontraindikace (tj. Malignom v koncovém stádiu, selhání více koncových orgánů, známý stav resuscitace (DNR) atd.).

Protože se dýchací selhání pacienta zlepšuje, je třeba zavést konvenční mechanickou ventilaci. Jak již bylo zmíněno, zlepšení by mělo být posuzováno denně (tabulka 5). Cílem je postupně zvyšovat ventilaci zraněných plic, dokud se u obou ventilátorů nedosáhne podobného nastavení ventilace.

Poté, co pacient zůstane stabilní, provede se opětná inkubace s jednoduchým lumenem ET.

Jak jsme již dříve uváděli, celkem 8 pacientů podstoupilo ILV v letech 2010 a 2016 (0,9% všech ventilovaných pacientů). Všichni pacienti měli paO2 / FiO2 <200, všichni byli ventilováni v tlakových režimech (P-AC, BiLEVEL), ventilátory nebyly synchronizovány – PEEP, RR, FiO2 a Vt byly nastaveny individuálně pro každý ventilátor

následující výsledky krevních plynů. V roce 2005 byly použity náborové manévry a NE

rozhodnutí lékaře. U 5 pacientů se oxygenace výrazně zlepšila během 2 hodin od ILV. 2 pacienti byli povýšeni na VV ECMO (Wegenerova, pneumonie), ve 4 kontraindikacích na ECMO. 3 pacienti zemřeli (karcinom plic, emfyzém, Wegenerův). Všechna umístění zkumavek byla potvrzena radiologicky, 1 intubace s dvojitou lumenovou zkumavkou byla provedena pomocí bougie a správné umístění bylo potvrzeno bronchoskopicky. U všech pacientů byly použity pouze oboustranné lumeny. U jednoho pacienta byl pozorován kardiální dekubit kvůli háku dvojité lumenové trubice. Pacienti podstoupili ILV po dobu 4 dnů (rozmezí 2 – 10 dní).

Při těžkém jednostranném poškození plic vyžadujícím MV by měla být ILV zvažována, protože představuje cenný doplněk při léčbě refrakterní hypoxémie. Se separací plic lze obě plíce ventilovat podle strategie ochranné ventilace. Zvláštní pozornost je třeba věnovat tomu, aby nedošlo k dislokaci zkumavky, nadměrné nafukování manžet a traumatu hrtanu, průdušnice a průdušek. Protože průsvity trubek jsou užší, je třeba věnovat zvláštní pozornost možnému zablokování trubek. Každodenní přehodnocení a konvenční umístění trubek je zaručeno co nejdříve.

Tuxen DV. Nezávislá plicní ventilace v principech a praxi mechanické ventilace, ed. Tobin MJ, 2. vydání, Mc Graw Hill Medical, 2015.
Káhira JM. Pilbeamova mechanická ventilace: fyziologické a klinické aplikace, 6e. Elsevier
Scherer R, Reinhold P, Buchholz B. Einseitiges Lungenödem nach Thoraxtrauma: 1983; 18: 65–67.
Dryden G. Cirkulační kolaps po pneumonektomii (neobvyklá komplikace z použití Carlensova katétru): kazuistika. Anesth Analg. 1977; 56: 451.
Benumof J, Partridge B, Salvatierra C, et al. Rozpětí bezpečnosti při umisťování moderních endotracheálních zkumavek s dvojitým lumenem. Anesteziologie. 1987; 67: 729–738.
Taguchi H, Yamada K, Matsumoto H, a kol. Problémy s dýchacími cestami související s endobronchiální trubicí s dvojitým lumenem v hrudní chirurgii. J Anesth. 1997; 11 (3): 173–178.

Knafelj R a kol. Nezávislá plicní ventilace (ILV